Proč diabetici bývají často postiženi onemocněním zvaným diabetická retinopatie a jaké faktory působí na vznik této nemoci?

Diabetes mellitus neboli cukrovka je onemocnění charakterizované zvýšenou hladinou cukru v krvi v důsledku nedostatku či snížené účinnosti vlastního inzulinu. Rozeznáváme dva jeho typy: DM 1. typu - závislý na inzulinu, onemocnění se objevuje zpravidla do 30-40 let, i když není výjimkou ani pozdější nástup. Postižení bývají obvykle štíhlé postavy a vzniklá metabolická porucha vede k dalšímu významnému váhovému úbytku. Nástup choroby je navíc většinou provázen výraznými klinickými projevy. Pacient si stěžuje na slabost, únavu a zejména žízeň, pije velké množství tekutin.

Někdy se choroba projeví v souvislosti se zátěžovou situací (např. infekce, operační výkon).

DM 2. typu - na inzulinu nezávislý, je chorobou středního a vyššího věku, typickou u osob s nadváhou. Výskyt onemocnění mezi rodinnými příslušníky nemocného je častější než u 1. typu.

Nemoc začíná méně nápadně, průběh může být po řadu let bez jakýchkoli příznaků a nezřídka je choroba zjištěna při kontrolním či náhodném vyšetření moči, hladiny krevního cukru anebo při očním vyšetření.

JEDEN Z NEJZÁVAŽNĚJŠÍCH PROBLÉMŮ V OČNÍM LÉKAŘSTVÍ

Diabetická retinopatie je označení pro patologické změny sítnice a jejich cév, které vznikají jako důsledek celkového postižení cév u cukrovky, a je velmi často pozdní orgánovou komplikací této choroby.

Sítnice je jediným místem v organismu, kde lze přímo pozorovat cévy. Posouzení stavu cév je významné nejen pro očního lékaře, ale také pro jiné obory (interna, neurologie, neurochirurgie atd.).

Vedle věkem podmíněné makulární degenerace a glaukomu je diabetická retinopatie jedním z nejzávažnějších problémů v očním lékařství. Přes všechny pokroky, které byly učiněny v diagnostice, prevenci i léčbě, je toto onemocnění nadále velmi nevypočitatelné. Diabetická retinopatie ve svých konečných stadiích může vyústit v úplnou slepotu. Nejlepší prevencí zůstávají pravidelné návštěvy lékaře a včasná diagnostika jejího vzniku.

NENÁPADNÉ ONEMOCNĚNÍ

Příznaky onemocnění zpočátku nejsou žádné. Diabetická retinopatie probíhá dlouho bezbolestně a bez známek zhoršování vidění. V tom je právě toto onemocnění zrádné. V době, kdy je vhodné terapeuticky zasáhnout, pacient zpravidla nemá žádné subjektivní potíže, přestože může mít již značně pokročilé postižení sítnice. Postižení sítnice může zjistit jen lékař při preventivní prohlídce očního pozadí nebo na základě poklesu ostrosti vidění v pozdějších stadiích. V okamžiku subjektivních příznaků je však již léčení obtížnější a méně účinné.

Jiným očním projevem cukrovky, který nesouvisí s diabetickou retinopatií, je proměnlivé vidění během dne. Bývá spíše u mladých nediagnostikovaných nebo špatně kompenzovaných diabetiků. Je způsobeno neustálými změnami dioptrií, které má na svědomí proměnlivá hladina cukru v krvi a následně v čočce.

Neproliferativní forma je méně závažná. Na sítnici dochází ke krvácení cév, ke vzniku drobných výdutí v důsledku oslabení cévní stěny a prosakování krevní plazmy. Je potřeba zdůraznit, že u neproliferativní formy jsou tyto změny lokalizovány pouze na oblast sítnice. Proliferativní forma je závažnější a má vyšší riziko vzniku slepoty. Během této formy diabetické retinopatie dochází ke vzniku neovaskularizací.

Neovaskularizace neboli novotvořené cévy vyrůstají buď ze kteréhokoli místa na sítnici, nebo z papily zrakového nervu (místo kde zrakový nerv vzniká) a prorůstají do sklivcové dutiny.

Vzhledem k tomu, že mají nedokonalou stavbu, dochází k opakovanému krvácení do sklivce. U pokročilých forem proliferativní diabetické retinopatie dochází ke vzniku vazivové tkáně, která doprovází novotvořené cévy. Tato vazivová tkáň se postupně svrašťuje a vede k odchlípení sítnice nebo ke krvácení do sklivcového prostoru s následným zhoršením vidění až úplnou slepotou.

Poslední formou je diabetická makulopatie. Jedná se o postižení makuly neboli centrální krajiny sítnice, což souvisí s poklesem vidění. V makule dochází ke vzniku otoku, drobných výdutí a k usazování tvrdých exsudátů (zánětlivých výpotků).

DVĚ ZÁKLADNÍ PŘÍČINY VZNIKU

Podkladem diabetické retinopatie je poškození drobných sítnicových cév a kapilár, kde v důsledku vysoké hladiny cukru v krvi dochází ke změnám ve struktuře a funkci cévní stěny. První způsob poškození je „ucpávání“ drobných cévek a tím dochází k porušení prokrvení sítnice.

Při druhém způsobu postižení cévy „netěsní“, dochází proto k prosakování krevní plazmy a vzniku otoku, což je doprovázeno nedostatečným okysličováním sítnice. Následkem nedostatečného prokrvení i otoku sítnice vzniká zhoršené vidění nebo úplná ztráta vidění, přičemž nejen slepota, ale už i pokles zrakové ostrosti má značný vliv na kvalitu života.

Pokles zraku nebo vznik slepoty je tedy způsoben dvěmi základními příčinami. První vznikají v souvislosti s proliferativní formou diabetické retinopatie. Jedná se o krvácení do sklivce a odchlípení sítnice. Druhá příčina souvisí se vznikem diabetické makulopatie.

POZOR NA RIZIKOVÉ FAKTORY

Rozvoj i průběh diabetické retinopatie je mnohdy zcela nepředvídatelný. Příčina tkví v mnoha různých faktorech působících na oko diabetika před propuknutím nemoci, ale i v jejím průběhu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku diabetické retinopatie je délka trvání cukrovky a její kompenzace a v neposlední řadě také věk, ve kterém je u pacienta cukrovka diagnostikována. Rozvoj onemocnění mohou urychlit přidružené choroby jako např. vysoký krevní tlak, poruchy metabolismu tuků, onemocnění ledvin, obezita a svou roli hraje i těhotenství, kdy někdy dochází k rozvoji a progresi postižení sítnice.

DIABETIK MÁ VYKROČIT NA OČNÍ

Každý diabetik by měl prodělat vyšetření očního pozadí v mydriáze (rozšířená zornice) preventivně jedenkrát ročně, i když ještě nemá žádné diabetické oční změny ani potíže s viděním. Pokud lékař zjistí diabetickou retinopatii, podle závažnosti stanoví častější kontroly a léčbu. Oční lékař se vždy informuje na průběh onemocnění - délku trvání cukrovky, typ léčby, hodnoty glykemií a glykovaného hemoglobinu (ten dlouhodobě odráží koncentraci glukózy v krvi - glykemii). Hodnota glykovaného hemoglobinu by měla být uvedena v průkazu diabetika, proto je dobré mít tento průkaz vždy u sebe.

Lékař vyšetřuje vidění každého oka zvlášť, a to jak na dálku, tak na blízko. Na štěrbinové lampě (tj. mikroskop k vyšetření oka) prohlédne přední část oka (jestli zde nejsou novotvořené cévy) a změří nitrooční tlak. Pak následuje „rozkapání“. Rozkapání znamená opakované podání kapek, které způsobí rozšíření zornice tak, aby lékař viděl přehledně celou sítnici a následně pomocí štěrbinové lampy a speciální čočky mohl vyšetřit oční pozadí. Podle výsledku stanoví další kontrolu nebo další vyšetření a ošetření laserem.

Rozšíření zornice trvá i po vyšetření několik hodin a pacient vidí po zbytek dne o něco hůře, hlavně na čtení. V indikovaných případech lékař pacienta objedná na fluorescenční angiografii (FAG). Fluorescenční angiografie je rutinní vyšetření, při kterém se do žíly na paži vstříkne kontrastní látka fluorescein a lékař může sledovat její cirkulaci v sítnicových cévách. Výsledky tohoto vyšetření jsou velmi důležité, ať už pro stanovení prognózy a léčby nebo jako informace o odpovědi na zvolenou léčbu. Případné alergické reakce na fluorescein nejsou závažné, nejčastěji se vyskytuje nevolnost, po níž někdy následuje zvracení nebo dechové potíže. Při alergické anamnéze jsou pacientovi před zahájením FAG preventivně podávána antihistaminika.

Kontrastní látka fluorescein je žlutá a několik hodin po výkonu je žlutá i barva kůže, stejně tak má po výkonu intenzivně žlutou barvu i moč. Jsou-li změny pokročilé, je možné rozhodnout o léčbě laserem i bez FAG, jen na základě výsledků vyšetření očního pozadí na štěrbinové lampě. Závěrem bych chtěla zdůraznit, že je velmi důležité poučit pacienta o podstatě choroby a nebezpečí očního postižení. To je velmi dobrá motivace k dodržování léčebného režimu. Jen tak je totiž možné zabránit závažným změnám, jež s sebou onemocnění cukrovkou přináší. Ke včasnému záchytu diabetické retinopatie a nasazení účinné terapie je u diabetiků nezbytné pravidelné sledování očním lékařem, ale klíčová je i celková mezioborová péče o pacienta.

Trojí možnost léčby

Medikamentózní Základ léčby představuje dobrá kompenzace cukrovky a dalších celkových onemocnění. U diabetu jsou to pravidelné kontroly hladiny cukru v krvi (glykemie). U pacientů s vyšším krevním tlakem je důležitá jeho normalizace a u pacientů s vyšší hladinou cholesterolu její snížení. Ke zpevnění cévní stěny se někdy používají podpůrné léky, tzv. venofarmaka.

Laserová Laserová koagulace sítnice se používá u pokročilejších stupňů diabetické retinopatie. Cílem léčby je zajizvit neprokrvené části sítnice a zabránit prosakování z cév. Výsledkem zákroku tedy není zlepšení vidění, ale snaha o stabilizaci a zpomalení průběhu diabetické retinopatie. Léčba se provádí ambulantně na speciální štěrbinové lampě, ke které je připojen laser, opět při rozšířené zornici. Lékař na oko nasadí speciální laserovací kontaktní čočku, pomocí které směruje laserový paprsek na konkrétní místo na sítnici. Spolupráce pacienta je v každém případě důležitá. Pacient při zákroku sedí s hlavou pevně opřenou v přístroji a nesmí pohybovat ani hlavou, ani očima.

Upřeně se dívá do místa, které určí lékař, a především má zakázáno provádět prudké pohyby, neboť by laser mohl zasáhnout nežádoucí místo. Chirurgická U velmi pokročilých nálezů sítnice je nutné zasáhnout také chirurgicky. Operace se jmenuje pars plana vitrektomie (PPV). Při ní se vyčistí sklivec, který bývá vyplněn krví, někdy i vazivem. Dále se ošetří svraštělá nebo odchlípená sítnice. Pro udržení správné polohy sítnice se oko často vyplní hustým průhledným silikonovým olejem. Sítnice se při operaci ještě zajišťuje laserem.

FORMY A ROZDĚLENÍ ONEMOCNĚNÍ

* neproliferativní

- počínající

- středně pokročilá

- pokročilá

* proliferativní

* diabetická makulopatie